הרשמה לשיעור ניסיון לחוג בוטניקה וטבע בגן

שם פרטי של ההורה

שם משפחה של ההורה

טלפון נייד

טלפון נוסף

כתובת מייל של ההורה

שם פרטי של הילד.ה

שם משפחה של הילד.ה

באיזו כיתה ילמד בספטמבר?

ד' ה' ו'

האם יש אלרגיות/מצב רפואי מיוחד?

כן לא

אם כן - נא לציין ולהוסיף אישור רפואי להשתתפות בחוג:

פירוט מצב רפואי

אישור רפואי להשתתפות בחוג

משהו נוסף שחשוב לכם לציין?